中华精神科杂志：重视成人精神科与儿童精神科的衔接

 多年来一直存在一个荒唐但很现实的问题，许多儿童时期的精神障碍到了成人“突然消失了”，很少有普通精神科医生诊断过成人孤独症、成人多动症、成人抽动症等。显然这些障碍并没有消失，有心理障碍的儿童也不会到18岁都“消失”，他们不但成长，而且大部分仍然存在问题。实际上，许多儿童心理障碍到成年精神科经常被误诊和漏诊。成人注意缺陷多动障碍大多变成了冲动型或反社会型人格障碍；成人孤独症，特别是阿斯伯格综合征大多被诊断成了不典型精神分裂症……当然，继之而来是治疗的错误和不可弥补的终身影响。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

       近年来，国际上越来越多的学者认识到了这一点，成人多动症、成人孤独症，特别是成人阿斯伯格综合征的诊断被普遍接受。新的《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）将取消“特发于儿童和青少年时期的精神障碍”这一分类。一场新的精神障碍诊断理念和临床实践上的“变革”将随着ICD-11的出版和推广而形成。

       一、儿童心理发展与精神障碍密切相关

       心理发展是在遗传的基础上，家庭和社会环境有意无意地驱使着心理发展朝着某个方向进行，不可忽视的是其中某些是向着极不好的方向发展。许多精神障碍就是这些心理发育异常的直接或间接结果。生命全程发展心理学家洛克尔。格尔曼曾讲：“如果不观察其进化，我们就无法了解终端产品。”其实儿童心理发展与精神障碍的形成有着千丝万缕的联系，而且有着科学的规律。多年的医学实践在发展心理学的基础上已经形成了一门重要的学科——发展心理病理学，这是心理健康系统发展观的核心理念，重点是探索个体从出生到死亡过程中各种类型的行为适应不良的根源、发展过程及其表现形式的变化规律，据此对个体后期发展过程中可能出现的行为失调做出预测的应用性基础理论学科。从临床角度分析，目前最主要的精神障碍——精神分裂症，也与儿童心理发展有关，如精神分裂症的神经和精神发育缺陷学说，精神分裂症患者童年时期心理行为异常的特征；恐怖症、强迫症等焦虑谱系障碍也可以追溯到童年时期的心理发展的异常。

       二、儿童精神障碍的长期影响不可忽视

       精神科医生都知道，童年的精神分裂症、儿童青少年抑郁症等重性精神障碍预后很差，影响是终身的。但对注意缺陷多动障碍(ADHD)、抽动障碍(TD)、孤独谱系障碍(ASD)等重视不够。其实ADHD的患病率是精神分裂症的5～10倍，对自身、家庭和社会影响更大，有研究显示，有30%-70%的少年犯罪与多动症有关，特别是他们的犯罪和冲动自伤等行为更容易得逞，影响更为严重。

       ADHD是最常见的儿童精神障碍，以注意缺陷、多动、冲动为主要症状，随着年龄增长多动症状可以减轻，注意缺陷和冲动仍然明显。60%的ADHD儿童症状可持续到成年。在美国，成人ADHD患者中的4. 40%～5.0%由儿童发展而来，约有800万之多，但很少被识别和治疗。 ADHD不是大多数人认为的“坏毛病”，有研究显示，ADHD患者大脑的前扣带回（认知部）不能激活；成人ADHD患者的脑皮质代谢降低。正电子发射断层扫描显示，总体和局部葡萄糖代谢在那些自儿童期就患多动症的成人中明显减少，减少最多之处为大脑运动前皮质和前额叶上部。这些生物学改变可以通过药物改善，而且疗效非常好。特别是成人ADHD同样可以得到很好的治疗；但是，如果误诊为人格障碍，特别是反社会人格障碍，人们往往放弃最有效的治疗方法，而人格障碍几乎是无法治疗的。显然，大多数成人ADHD没有得到很好的治疗，失去了正常生活和工作的机会。

       典型的严重孤独症的诊断很容易，但是大部分孤独症是不典型的，特别是高功能的孤独症或阿斯伯格综合征，没有明显的智力和语言障碍，突出表现是古怪和刻板的行为和人际交往的困难，大多数被作为不典型的精神分裂症进行治疗。显然，两者的治疗和预后明显不同。美国趋向使用ASD，强调重视阿斯伯格综合征和不典型孤独症，最新调查结果显示，ASD患病率高达1/88，超出我国部分地区调查结果的10倍以上。特别是对成人ASD的重视已经成为趋势。英格兰1项ASD的流行病学研究显示，7461名成人受访者中，ASD的患病率为0.98%，与精神分裂症的患病率相当。

       当然，除了最近学术界关注较多的成人ADHD和成人ASD，儿童情绪障碍、品行障碍、进食障碍和睡眠障碍也与成人的精神障碍密切相关。因此，儿童精神障碍的长期影响不容忽视。

       三、成人精神科与儿童精神科衔接中存在问题的原因及对策

       造成我国成人精神科与儿童精神科衔接中存在上述问题的原因，概括起来主要有以下4个方面的因素。

       1．诊断与分类系统的导向作用。由于精神医学发展初期没有重视儿童精神疾病的特殊性，因此多以成人的模式处理儿童精神疾病，将儿童视为成人的简单雏形。随着儿童精神医学的发展，这一现象逐步得到改善。如美国于1953年单独成立了儿童青少年精神医学会，有自己的杂志和自己的年会，目前有会员7500余人。诊断和分类系统也逐渐强调了特发于儿童和青少年期的精神障碍。显然，儿童精神卫生事业有了快速的发展。但是，经过半个世纪后发现，许多成人精神科医生不再诊治儿童精神疾病，也就出现了许多儿童精神疾病到了成年就消失了这一现象。这种矫枉过度的现象将在新的诊断和分类标准中矫正过来。尽管目前对新的国际诊断和分类还有许多不同意见，大家都在关注和期盼新的诊断和分类标准、出台，许多学者，包括中国的专家都在参与讨论并提出很好的意见和建议，但有一点非常肯定并得到大多数儿童精神病学家公认的就是，一定要重视儿童精神障碍的长期影响，强调成人精神科与儿童精神科的衔接。

       2．中国儿童青少年精神科相对薄弱。中国目前尚没有儿童精神科医生准入和认证制度，许多省市没有精神科专职医生，估计中国专职的儿童青少年精神科医生不足300名。不但满足不了4亿多儿童青少年的精神健康服务，更难以推动儿童精神科与成人精神科的衔接。

       3．成人精神科医生对儿童时期的心理发展和心理问题关注不够。尽管弗洛伊德的精神动力学早就强调“儿童心理发展和亲子关系”对人心理健康的影响，但由于儿童精神病学在整个精神医学教育和住院医师培养中所占比例很小，有的学校甚至没有儿童精神医学的专职教育和培训，因此，在普通精神科临床工作中缺乏对儿童时期问题的关注。

       4．精神卫生知识普及不够。随着社会的进步和经济的发展，精神卫生事业有了长足的进步，《精神卫生法》历经27年的努力也已经被批准。但是，社会上对精神疾病的歧视以及精神疾病患者及其家属的病耻感仍然十分严重。如果不经反复询问和科学地引导，患者或其亲属很少主动提供儿童时期精神疾病表现或问题，这样也是导致儿童精神疾病问题到成人阶段被忽视或误诊的主要原因之一。

       找到了原因就不难有对策。儿童精神科与成人精神科本应有机衔接，医生也会努力做出正确诊断和提供最佳治疗。关键是要做到以下几点：第一，更新理念。客观上讲，目前的诊断和分类标准过分强调了儿童精神障碍的特殊性和专业性，尽管克服了中世纪以来对儿童特殊性的忽视，但是如前所述，的确有些矫枉过度。ICD-11将去除这些影响，强调儿童和成人精神科的有机衔接。需要特别注意的是，要去除长期诊疗模式惯性影响，并加快理念的更新。第二，强化心理健康的系统发展观要落到实处。发展精神病理学和心理健康的系统发展观等名词对许多人来讲可能并不陌生，但多停留在理论研究和学术交流，没有落到临床应用的层面。要强调和鼓励有关的临床研究，特别是转化医学研究和实践。第三，加强儿童精神医学新的诊断和分类思路的教育和普及。目前，儿童精神科继续教育多数局限在儿童精神科医师，这显然是不够的。最需要普及这些理念的人群是整个精神医学队伍，同时要加强儿童精神医学队伍的建设。按目前的趋势发展，今后多动症、孤独症、抽动症等儿童常见的精神障碍将出现，在各个年龄阶段的诊疗工作中，我国精神病学界，包括成人精神科也必须调整，以适应这一新的诊断和分类趋势，这样才能更好地为精神障碍患者服务，促进中国精神卫生事业的发展。中华精神科 郑毅