恶性骨和软组织肿瘤复发或转移如何治疗？——降低肿瘤异质性治疗策略

        不少恶性骨肿瘤或软组织肉瘤，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、未分化软组织肉瘤、脂肪肉瘤等，在临床治疗中经常出现复发或转移等情况，一般临床上认为这是晚期的，所以不少医生或患者会放弃积极治疗。但是临床上有些患者经过积极的治疗可以获得部分至治愈或极大延长生命和减轻痛苦的，但是也有患者积极治疗后无法获得很好的治疗效果。所以这导致不同的医生和患者对治疗的措施或疗效持有不同的看法。如何来认识这些临床现象和问题。本文做一个简单的科普解释。

         恶性骨和软组织肉瘤具有很强的肿瘤异质性，肿瘤异质性就是一种肿瘤内部具有不同肿瘤细胞成分及不同生物学特征，这些肿瘤异质性导致复发的肿瘤和转移的部分可能与原来的肿瘤细胞有一些微小的差异，这些微小差异可能会造成对不同的肿瘤药物治疗反应不同，或者不同阶段对药物疗效和反应不同。所以在临床上，对这些肿瘤治疗方法中采取的是综合治疗策略，综合治疗策略的目的是降低肿瘤的异质性，提高治愈的概率，或降低复发，或降低转移概率。

         以往不少外科医生认为转移了就没有手术指征和价值了，这种看法在肺癌、肠癌等外科领域群体中很常见，临床指南也是这样的。于是大家推论就认为其他恶性肿瘤也是这样。但这是不同的，因为有些恶性肿瘤的异质性不强，比如肺癌、肠癌，这些肿瘤转移后局部外科治疗在大多数时候提高生存期的价值不是最大（具体也是要看病理学特点和生物特点），所以这些恶性肿瘤转移或复发后再局部手术可能不是很好的选择。但是在骨肉瘤中就不同，我们的临床研究发现骨肉瘤肺转移在靶向药物、化疗结合手术后，可以很大的提高治愈率和延长生命。在软骨肉瘤复发中，如果局部再次切除也是有些患者可以获得更很好的治愈，至少努力一把是有临床效果的。在其他一些滑膜肉瘤、纤维肉瘤、未分化软组织肉瘤中，结合化疗、靶向药物、放疗等综合治疗也是可以延长生命。其中的主要临床治疗理念是：降低肿瘤的异质性，其主要的临床治疗目标是，通过对人体不同位置的复发或转移病灶采取不同的方法，把肿瘤的异质性的肿瘤成分控制或切除消除，有些患者手术切除掉对化疗不敏感的部分后再全身化疗治疗有效；有些患者肿瘤减负荷后，化疗靶向药物或放疗效果更好，从而有些患者存活下来或延长生命。所以恶性骨和软组织肿瘤，在复发和转移的时候，不要过度沮丧的立即放弃治疗，需要仔细分析的具体的问题和矛盾，有不少患者是有救的或可以延长生命的，或提高生活质量的。

         在这些综合治疗方法使用中不同个体的情况完全不同，有些患者可能外科治疗优先（如果手术完全可以切除的）；有些患者需要先化疗后控制全身肿瘤后再结合放疗或手术治疗；有些患者直接靶向药物（肺部转移的），然后在切除转移病灶或放疗控制或局部消融治疗等。这些不同的手段的使顺序非常重要，如果不合适的治疗顺序会导致严重的后果或失去治疗机会。

         在恶性肿瘤学术界，降低肿瘤异质性概率的治疗原则与目前肿瘤的进化分类模型、肿瘤免疫学分类的前沿研究不谋而合。临床观察的现象和治疗效果也是证实了在部分患者中治疗有效。在没有更好的临床办法治疗复发和转移的现实之下，也不失为一种选择。