妊娠期高危肺栓塞de诊断与管理

妊娠期高危肺栓塞de诊断与管理

孕妇发生静脉血栓栓塞 (VTE) 的风险是非妊娠年龄匹配人群的 6 倍，风险在整个孕期增加并在产后达到峰值。伴有血流动力学不稳定或崩溃的高危肺栓塞 (PE) 占欧洲和北美孕产妇死亡的 10% 至 15%。鉴于高危妊娠相关 PE (PA-PE) 的严重性和复杂性，有关PA-PE 的诊断、风险分层和管理引发了国际关注与讨论，相关内容如下：

诊断

VTE 的风险预测策略并未在怀孕人群中得到验证。D -二聚体作为分娩过程中预防出血的最终准备中的一种前血栓状态，随着每个孕期的到来，D -二聚体水平在生理上增加，到妊娠中期时，D -二聚体水平通常高于排除范围，导致检测特异性较低。此外，正常妊娠的许多症状，如呼吸短促和下肢肿胀与 VTE 相似，需要高度怀疑才能作出及时诊断。欧洲心脏病学会(ESC)指南建议，改良的 Wells 评分单独或联合D -二聚体可能有助于对孕妇进行分层诊断性影像学检查。

现代减少辐射剂量技术的改进意味着CT肺动脉造影（CTPA）和肺闪烁显像（通气/灌注 [V/Q] 扫描）仍然是 PE 检测的明确诊断测试。这两项研究都需要辐射，这与增加的母亲患癌症的风险有关，尤其是乳腺癌，尽管这两项测试都远低于建议的母体最大累积剂量阈值。尽管 CTPA 的母体辐射暴露高于 V/Q 扫描，但目前的技术已将乳房辐射暴露降低至 3 至 4 mGy，对母体癌症风险的影响可以忽略不计。CTPA 的胎儿辐射剂量低于 V/Q 扫描，但两种方式都导致剂量低于可接受的剂量阈值。CTPA 需要使用含碘造影剂。造影剂可以穿过胎盘进入胎儿循环；然而，动物研究并未证实有致畸或致突变作用。CTPA 作为 PA-PE 的 V/Q 扫描的首选诊断工具的好处包括广泛的可用性、测试速度和出色的解剖分辨率，可用于评估血栓负荷和位置、RV/LV（右心室与左心室）比率和其他 PE 严重程度的影像学预测指标。

PA-PE的风险分层

风险分层对急性 PE 的治疗至关重要，并重点关注右心室后负荷增加、右心室功能障碍和循环衰竭作为高危和中高危PE 主要死亡原因的生理影响。虽然这些指南还没有在怀孕人群中得到验证，也没有将胎儿并发症纳入风险评估，但它们可能仍然适用于对产妇 PA-PE 风险进行分层。

Blondon 等人确定了怀孕期间可能影响风险分层指南相关性的生理变化。他们认为这些变化可能不会显著改变用于定义严重 PE 的血流动力学不稳定的临床评估。心输出量随着前负荷的增加而增加，受总血容量增加的调节。后负荷通过全身血管阻力的降低而减少。孕早期到孕晚期心率上升，> 10% 的女性在妊娠 20 周后心率 > 100 bpm。血压通常在妊娠早期下降，最低值出现在妊娠晚期。尽管如此，低血压是罕见的，< 3% 的人在妊娠早期和中期收缩压 < 95mm Hg，足月时 < 102 mm Hg。

同样，右室功能障碍的生物标志物和成像标准的使用，例如右室/左室直径比 > 1，可能仍然适用于 PA-PE 的风险评估。肌钙蛋白和 BNP 水平变化不大，怀孕期间 RV 和 LV 大小似乎成比例增大。Blondon 等人建议将胎儿超声和心电图 (CTG) 纳入妊娠晚期 PA-PE 严重程度的临床评估中。

抗凝治疗

使用低分子肝素 (LMWH) 或 UFH 进行全身抗凝是 PA-PE 治疗的主要手段。这些抗凝剂有最多的证据支持它们在这种情况下的使用，从而降低 VTE 死亡率和复发率。这些抗凝剂都不能穿过胎盘，因此没有胎儿出血的风险。一般而言，LMWH 应在分娩前 ≥ 36 小时转换为 UFH。在高出血风险的情况下，建议使用 UFH 而不是 LMWH。应在预期分娩前 4 至 6 小时停止输注 UFH，并在阴道分娩后 6 至 12 小时、剖宫产后 12 至 24 小时和硬膜外移除后 24 小时重新开始输注。复发风险在产后 2 周达到峰值。因此，抗凝治疗应至少延长至产后 6 周，如果不延长至 3 个月，则取决于 VTE 的根本原因。鉴于与复发相关的显著发病率，高危 PE 患者应考虑更长的疗程。

高级疗法

全身溶栓

目前的指南，包括来自米国妇产科学院和 ESC 的指南，建议在发生危及生命的 PA-PE 时进行全身溶栓治疗，因为有大量历史数据支持其使用。

全身性溶栓包括静脉输注纤溶药物，如阿替普酶或替奈普酶，鉴于其分子大小，它们穿过胎盘的可能性非常低。使用它们时尚未报告人类致畸性。在一项系统评价中，在母体全身溶栓治疗期间胎儿死亡的风险为 18.5%，尽管母体疾病的严重程度混淆了对这些数据的解释。尽管全身溶栓可迅速改善血流动力学并降低 PE 复发率，但它具有重大出血的显著风险。从逻辑上讲，这种风险在围产期和产后早期异常高。在他们对 127 名接受全身溶栓治疗的严重 PA-PE 患者的系统评价中，Martillotti 等人报告称，分娩 72 小时内的大出血风险为 58%，而产前为 18%。产后阴道出血和剖宫产后腹腔内出血占大多数事件。考虑到分娩前后进行全身性溶栓治疗的出血风险极高，因此应做好大量输血和栓塞等辅助干预措施的准备。根据当地的专业知识，在这个特别高风险的时期应认真考虑替代疗法。

导管导向溶栓

尽管在非妊娠人群中使用导管导向溶栓比全身溶栓具有较低的出血风险，但缺乏大规模随机数据和妊娠作为装置试验的排除标准意味着这种治疗 PA-PE 的应用仍然有限. Martillotti 等人在他们的系统评价中，包括 2016 年的 RIETE 登记，报告了 16% 的高风险和中高风险 PA-PE 采用这种方式治疗。在不使用纤溶剂的情况下器械接触和取栓的导管疗法仅限于病例报告，而近年来在非妊娠人群中采用该技术已成为主流。Martillotti等人报告了127例重症PA-PE患者中7例以这种方式治疗。在所有病例中，无需进一步治疗或使用辅助纤溶药物，这突出了无纤溶性再灌注策略的技术可行性。关于透视引导程序的一个误解与相关的辐射有关。如果子宫位于视野之外，胎儿主要暴露在最小胎儿剂量的内散射辐射中，对于这些干预措施，数字减影血管造影术或造影剂的使用并不是绝对必要的。使用导管导向治疗的决定在很大程度上应该基于患者的出血风险和该中心在此类治疗方面的专业水平。

外科取栓术

一般而言，在非妊娠人群中治疗危及生命的 PE 的主要指南为那些有全身溶栓禁忌症或全身溶栓失败的患者保留了手术取栓术。对于高危 PE，它是最不常用的再灌注疗法，部分原因可能是当地专业知识水平高且需要体外循环。对严重 PA-PE 进行的手术取栓病例系列表明，其母体存活率为 84%，胎儿存活率为 80%，具有可接受的风险特征。

ECMO

ECMO作为一种改良的体外循环回路，可以稳定血流动力学，但它本身并不是一种再灌注疗法。在妊娠人群中使用 ECMO 的最大数据是用于静脉回路的成人呼吸窘迫综合征。在他们的系统评价中，Blondon 等人确定了截止到 2021年为 PA-PE 启动的 21 例静脉动脉 ECMO 病例。这些病例最常发生在难治性心脏骤停的产后环境中，并且在大多数病例中与再灌注策略相结合。尽管所有出血事件都发生在接受静脉动脉 ECMO 和再灌注策略治疗的患者中，但大出血发生率为 55%。

腔静脉滤器

在 PA-PE 情况下放置下腔静脉 (IVC) 滤器的指征与普通人群相同，应保留给无法耐受或抗凝失败的患者。对于危及生命的 PA-PE，一些医生建议在围产期更自由地采用 IVC 滤器，此时抗凝治疗将中断，特别是如果 PE 与广泛的残余深静脉血栓形成有关。在 PA-PE 环境中放置 IVC 滤器的并发症发生率与非妊娠人群相当。通常推荐肾上放置，但尚不清楚该位置是否比肾下放置具有更低的滤器迁移或其他与装置相关的并发症的风险。

结论

高风险和中高风险 PA-PE 具有显著的母婴发病率和死亡率。所有患者都应开始使用 LMWH 或 UFH。如果存在抗凝禁忌症，应考虑使用 IVC 滤器，可能在肾上位置。一般来说，全身溶栓是首选的一线治疗。在复杂的围产期和产后期间，全身溶栓治疗具有极高的出血风险。在准备全身溶栓时应考虑到这一点，对于在其他高级疗法方面经验丰富的中心，这些选择也应给予应有的重视。