大咖论道：即刻种植的跳跃间隙为2mm是否植骨
2020年08月07日 15018人阅读 返回文章列表
原创 Geistlich 盖氏生物材料 昨天
紫金杯辩论赛正如火如荼进行，在辩论赛场外，辩题也引发了广泛的讨论。我们有幸邀请到李德华教授、施斌教授和张健教授就“即刻种植的跳跃间隙为2mm时是否必须植骨？”这一辩题进行深入探讨，周毅副教授担任本次讨论的主持。
辩论赛观点回顾
正方长沙市口腔医院代表队的观点为必须植骨，理由是：
1、拔牙后唇侧骨板内外侧均会发生水平吸收（Araujo,2005），且薄壁型（<1mm）垂直骨吸收严重（Chappuis,2013），而美学区位点（15-25）颊侧骨壁薄型占70%，前牙位点高达87%（Huynh-Ba,2010），跳跃间隙植骨有利于获得稳定的唇侧骨高度及宽度（Araujo,2011）
2、跳跃间隙≥2mm，拔牙窝只能部分关闭（Botticelli,2004）植骨有利于获得良好的骨结合（Polyzois,2007）
3、低替代率植骨材料利于维持成骨空间的稳定，达到可预期和稳定的功能和美学
反方广西医科大学附属口腔医院代表队的观点是非必须植骨，理由是：
1、植骨与不植骨有相似的种植体存留率和跳跃间隙内新骨形成（Covani,2004；Botticelli,2004；Chen,2007；Lang,2012）。
2、获得良好的种植效果要考虑多方面因素，如植体三维位置、唇侧骨板厚度、牙龈生物型、植体选择、手术创伤、牙弓形态等，不应仅以跳跃间隙宽度作为植骨标准。在其他条件良好的情况下，跳跃间隙2mm，植骨与否水平与垂直骨改变无明显差异（Chen,2005；Sanz,2007）。
3、种植位点是否位于美学区、笑线高低、患者美学要求、舒适度、费用、手术时间、并发症风险等也是需要考虑的因素（Grassi,2019；Weigl,2016）。
专家讨论
讨论1 即刻种植跳跃间隙为2mm时是否植骨？
张健教授：基本都会常规植骨。美学区会选择植入低替代率的骨粉，后牙区操作受限时会使用操作性更好的Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨。
施斌教授：美学区常规植骨以维持牙槽嵴唇侧轮廓；非美学区牙槽嵴轮廓对于恢复牙冠正常凸度、防止食物嵌塞同样重要，但后牙区颊侧骨板较厚和间隙充足的情况比较常见，有时也 出于经济考虑，不以美学为主要考虑的部位，有时可以考虑不植骨。
李德华教授：要综合考虑多种因素，牙龈生物型、颊侧骨壁厚度等。跳跃间隙是一个三维空间，除了植体唇侧的间隙，还包括近远中的间隙，前磨牙位点近远中跳跃间隙较窄，当其他条件都较好时，可以考虑不植骨。
讨论2 唇侧骨板>1mm时，跳跃间隙是否植骨？
张健教授：即刻种植2mm跳跃间隙的目的是为了保持植体唇侧2mm厚的骨组织，维持软硬组织稳定。当唇侧骨板>1mm时，唇侧骨板较稳定，跳跃间隙可能<2mm，此时可以不植骨。但由于美学区唇侧骨板>1mm的情况并不常见，应此常规在跳跃间隙内植骨是较为稳妥的办法。
李德华教授：跳跃间隙植骨不仅利于水平骨宽度的稳定，也利于垂直骨高度的稳定，在唇侧骨板>1mm的美学区仍会植骨以维持牙槽嵴高度的稳定。
施斌教授：不同拔牙位点跳跃间隙大小不同，比如上颌磨牙区拔牙后即刻种植跳跃间隙常较大，常需植骨；而下颌磨牙跳跃间隙较小，而骨板厚度理想时可以考虑不植骨。
讨论3 即刻种植时是否需要选择小直径植体以增加跳跃间隙？
张健教授：前牙区即刻种植一般会选择直径为3.3mm或者3.5mm的植体，后牙区需要考虑咬合力的大小和植体强度选择合适直径的植体。如果使用钛锆等高强度的植体可以适当减小植体直径。
施斌教授：中切牙较宽且所受侧向力较大，会尽量选择4mm的植体，但前提是确保前牙区植体唇侧有2mm以上的最终骨宽度，以保证生物力学和美学的长期稳定。
李德华教授：在正常咬合情况下（不存在深覆颌深覆盖、夜磨牙等），可选小直径植体，但还需要长期循证医学证明。
讨论4 即刻种植跳跃间隙填充材料如何选择，Geistlich Bio-Oss®还是Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨？
张健教授：美学区位点多用小颗粒GeistlichBio-Oss®充填跳跃间隙，以维持稳定的成骨空间。后牙区颊侧骨板较厚区域会使用Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨充填，操作较方便，可直接拉拢缝合。但两者的实际成骨效果没有差异。
施斌教授：临床工作中没有发现Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨和Geistlich Bio-Oss®在空间维持上的差异，但胶原骨中的骨粉较稳定，便于充填骨嵴顶至龈缘区域的间隙，可以使用愈合基台关闭创口，而不一定需要即刻修复稳定骨粉。以往需要临时牙修复关闭间隙，防止Geistlich Bio-Oss®颗粒外泄，但是Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨的使用可以在使用普通愈合基台的时候也能较好关闭间隙。
李德华教授：充填时颗粒状植骨材料松散，而Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨呈块状且不需要与生理盐水或血液等混合，操作较为简便。此外，Geistlich Bio-Oss®Collagen其中的胶原也是软组织的基本成分，有利于创口软组织愈合。
讨论5 植骨是否需要超过种植体平台？
李德华教授：植骨可以超过植体平台。当不行即刻修复和粘接桥修复时，可以组合使用较低高度的愈合基台和Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨行埋入式愈合。
张健教授：多使用Geistlich Bio-Oss®充填超过唇侧骨嵴顶，虽然有个别文献报道这种方式植骨有引起感染的风险，但临床工作中暂未遇到。同时文献报道使用同种异体骨可以减少感染，但其吸收较快不利于维持空间。
施斌教授：植骨超过植体平台或唇侧骨嵴顶，骨粉颗粒可能暴露于穿龈袖口内，也可能从菲薄的牙龈唇侧露出。厚龈型患者若无症状可以不做处理；薄龈型患者可去除表面容易溢出的骨粉颗粒，有时还可以同时行软组织增量手术。
几位教授对即刻种植跳跃间隙处理相关问题的讨论，总结为以下几点：
1、跳跃间隙为2mm时，美学区位点建议植骨以维持牙槽嵴唇侧轮廓，非美学区位点应综合考虑骨板厚度、牙龈生物型、经济等多种因素，决定是否植骨。
2、美学区在保证植体强度和足够应对咬合力的前提下选择小直径植体，创造充足的跳跃间隙。
3、作为跳跃间隙充填材料，Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨具有优良的操作性，使用方便同时可以促进软组织愈合。Geistlich Bio-Oss®Collagen胶原骨和Geistlich Bio-Oss®两者在成骨方面具有同样优异的临床效果。
4、跳跃间隙植骨可以超过种植体平台或者唇侧骨嵴顶。
本文作者：张杰 医师 武汉大学口腔医学院硕士研究生在读
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