探案丨中年男子反复肺炎,原因竟然是TA!
2020年05月26日 10139人阅读 返回文章列表
作者:蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性,45岁,江西人,办公室职员,2020-01-15入住中山医院感染病科
主诉:反复发热3月余,咳嗽咳痰1月余
现病史:
患者2019年10月开始低热,体温波动在37.3-38℃,起初未重视,后逐渐升高,12月出现高热,Tmax 39.3℃,伴咳嗽、咳黄脓痰,无痰血。12-10 当地医院住院,12-12胸部CT:左肺下叶炎症、实变,左侧胸腔少许积液。次日血常规:WBC 6.5*10^9/L;hs-CRP 196mg/L,ESR 74mm/h;T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、烟曲霉IgM及IgG抗体,均阴性,痰细菌及真菌培养阴性。12-10 开始莫西沙星+比阿培南抗感染。12-22 胸腹盆CT:左肺下叶实变及左侧胸腔积液较12-12增多;胃部分切除术后。12-18 电子胃镜:食管炎、残胃炎。活检病理:胃窦粘膜轻-中度慢性炎。12-24 支气管镜见支气管粘膜广泛充血伴较多黄色粘稠分泌物,考虑炎症性病变。抗感染治疗后发热有所好转,仍有咳嗽、咳黄痰,12-25 查血常规WBC 9.06*10^9/L,hs-CRP 52.9mg/L,12-28出院,停用抗感染。
2020-01-15 为进一步诊治,就诊于我院,收入感染病科。
发病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:糖尿病史10年,未使用降糖药或胰岛素治疗;2017年行缩胃绕肠术;有慢性胃炎、反流性食管炎;否认高血压、冠心病史。
二、入院检查(2020-01-15)
【体格检查】
T 36.6 ℃,P 90 次/分,R 20 次/分,BP 90 /58 mmHg
神清,皮肤巩膜无黄染,无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺呼吸音略低,双肺未闻及啰音。心脏各瓣膜区无杂音,心率90bpm,律齐。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未扪及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规:WBC 9.64X10^9/L,N 79.8%,L 1.2X10^9/L,Hb 97g/L,PLT 378*10^9/L;
炎症标志物:hs-CRP 56.1mg/L,ESR 61mm/H,PCT 0.08ng/mL ;
肝肾功能及酶类:ALT/AST 20/19 U/L;Scr 61μmol/L,BUN 5.5mmol/L,LDH 101U/L,CK/CK-MB/CK-MM 36/14/22U/L;
糖化血红蛋白:6.6%,空腹血糖:5.7mmol/L ,餐后血糖:17.7mmol/L;
尿常规、粪常规及OB:(-);
细胞免疫,CD4淋巴细胞 463/μL,余(-);免疫球蛋白:IgA 5.79 IU/mL,其余(-);
血清淀粉样蛋白A :335mg/L;
肿瘤标志物、甲状腺功能、肝炎标志物(-);自身抗体:ANA 1:100,其余(-);类风湿因子 9 IU/mL;
补体:C3 0.96 g/L,C4 0.2 g/L,总补体 94.4 IU/mL;
T-SPOT. A/B :1/1,隐球菌荚膜抗原:(-),G试验:(-);
血培养(双侧五瓶):阴性;
痰细菌、真菌涂片及培养阴性,曲霉培养阴性,抗酸涂片阴性;
病毒:EBV-DNA(-) , CMV-DNA(-);
血气分析(不吸氧):pH 7.44,PaO2 93mmHg,PaCO2 39mmHg,SpO2 98%。
【辅助检查】
2020-01-17 心电图:正常。
三、临床分析
患者男性,45岁,亚急性病程,主要表现反复发热、咳嗽、咳黄脓痰,外院胸部CT见左下肺实变,喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后体温高峰有所下降,但咳嗽、咳黄痰缓解不明显。入我院后化验示血常规白分、hs-CRP、ESR升高。综合目前资料,诊断和鉴别诊断考虑如下:
吸入性肺炎:患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎病史,2年前曾行缩胃绕肠术,缩胃术后胃食管反流存在加重的可能。有发热、咳嗽咳痰,炎症标志物升高,胸部CT见左下肺病灶位于左侧后坠部位,吸入性肺炎不能除外。吸入性肺炎常见病原体多为口腔正确菌群,包括厌氧菌,但外院曾予以碳青霉烯类治疗,肺内病灶有加重,似不太支持该诊断。
特殊病原体引起的肺炎:如隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、甚至结核或非结核分枝杆菌感染引起,可以表现为病程较长,常规抗感染治疗效果不佳,病灶迁延,但本患者隐球菌荚膜抗原阴性,T-SPOT和G试验、GM试验阴性,血白分和CRP升高较显著,必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检,以明确诊断。
机化性肺炎:可表现为发热、咳嗽,CT上病灶表现多样,病灶可游走,该患者外院抗感染治疗后病灶进展,故需考虑该诊断可能,但机化性肺炎为排他性诊断,需排除其他疾病,入院后可行肺穿刺或支气管镜明确病理。
阻塞性肺炎:患者为中年男性,胸部CT示左下肺炎,当地医院喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后发热有所好转,但随访胸部CT左下肺病灶无吸收,需要考虑肿瘤或异物引起的阻塞性肺炎可能。但外院支气管镜检查,未发现下叶支气管阻塞表现,不支持本病,必要时可重复支气管镜检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
01-16 PET/CT:1.考虑左下肺叶感染,建议排除合并肿瘤性病变;双肺小结节;纵膈及左侧少量胸腔积液;2. 残胃炎可能,建议内镜检查;盆腔积液。
01-17 CT引导经皮左下肺病灶穿刺活检。(1)肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。(2)01-20 肺组织mNGS结果回报:阴性。(3)穿刺肺组织最终病理:机化性肺炎,伴多量淋巴细胞及散在中性粒细胞成分。
01-21 痰mNGS结果回报:检出极少量HSV病毒7型(种严格序列数:5条)。
01-21 肺穿刺病理提示机化性肺炎,且暂无感染病原体证据及肿瘤依据,予甲强龙40mg qd治疗,辅以护胃、补钙治疗,同时予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h抗感染。
01-23 随访血常规WBC 8.82X10^9/L,N% 63.6%,hs-CRP 7.9mg/L,PCT 0.04ng/mL,ESR 49mm/H。
01-24 甲强龙减为30mg qd;01-24 肺组织(01-17采样)细菌培养结果:阴性。
01-27 随访血常规WBC 9.62X10^9/L,N% 62%,hs-CRP 22.6mg/L,PCT 0.03ng/mL,ESR 20mm/H。复查胸部CT左肺下叶病变较01-16片相仿。继续予甲强龙30mg qd+哌拉西林/他唑巴坦抗感染。
01-31 肺组织(01-17采样)真菌培养结果:阴性。随访血常规WBC 11.75X10^9/L,N 69.2%,hs-CRP 4.1mg/L,PCT 0.04ng/mL,ESR 31mm/H,哌拉西林/他唑巴坦改为头孢曲松2g qd。
02-03 复查胸部CT示左肺下叶病变较01-27片相仿。无发热,咳嗽、咳黄脓痰无明显缓解。
02-05 再次支气管镜检查:气管及左右各级支气管未见新生物,可见较多粘性分泌物,左下叶基底段粘膜肿胀,予左下叶分泌物吸引,并行生理盐水灌洗;左下叶后基底段活检,分别送组织病理、微生物检测。(1)BALF涂片找细菌:见少量革兰阳性菌;涂片找真菌、抗酸杆菌阴性;TBLB 肺组织找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。(2)BALF 隐球菌荚膜抗原检测阴性。(3)02-07 肺组织mNGS:阴性;BALF送mNGS:检出少量粪肠球菌(种严格序列数:314条)。BALF细菌培养:肠球菌属1+。(4)02-10 肺组织病理:部分支气管粘膜上皮增生伴支气管平滑肌增生,部分肺泡间隔增宽,间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润,考虑炎症性病变。(5) 02-19 肺组织、BALF真菌培养:阴性。
02-10 突然发热38.8℃,咳嗽、咳黄痰加重,2-11随访血白分和炎症指标升高:WBC 10.28X10^9/L,N 75.8%, hs-CRP 133.8mg/L,ESR 21mm/H,PCT 0.19ng/ml ;改头孢曲松为可乐必妥0.5g qd抗感染,继续予甲强龙30mg qd抗炎。
02-11 复查胸部CT示左肺下叶病灶较02-03前片相仿。
患者痰液粘稠、痰中有可疑胃内容物,自诉反流性食管炎反复发作,发作时多伴有发热、咳嗽咳痰,要求其询问外院手术记录,2017年手术方式为缩胃绕肠术( Laparoscopic loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastectomy,腹腔镜下十二指肠、空肠旁路手术,袖状胃切除术)。
02-11 消化科会诊,诊断:胃食管反流。建议加强抑酸治疗,加用莫沙必利、康复新液口服,避免过饱、甜食,睡前避免进食。
02-12 患者缩胃绕肠术术后反复有反流症状,考虑肺部病灶可能与手术后消化道瘘有关。行消化道碘水造影提示胃部分切除术后,食道、胃交界处左侧不规则造影剂影,局部瘘可能。普外科会诊,建议完善腹部CT检查了解原手术区情况。
02-13 腹盆腔CT平扫+增强:结合消化道造影及造影剂瘘位置,考虑缩胃术后吻合口缺损,膈肌显示不清,左下肺实变,结合02-12碘水造影,考虑局部瘘形成机会大。
02-13 普外科再次会诊:暂不考虑手术探查,建议胃肠减压,暂予禁食,补液对症处理。进一步完善胃镜。
02-14 行无痛胃镜:食管、胃交界处齿状线下方见一瘘口,大小0.8cm,可见少量脓性分泌物。超细镜由右侧鼻孔入至十二指肠近水平部,留置钢导丝,顺导丝置入空肠营养管一根。诊断:胃术后瘘,空肠营养管置入术后。
回顾外院2019-12-18胃镜图像,见食管、胃交界处可疑瘘口。
予禁食,经空肠营养管给予肠内营养,改为哌拉西林/他唑巴坦抗感染,考虑患者肺内病灶为食管、胃交界处-胸腔瘘,引起左下肺慢性炎症,左侧胸腔慢性炎症可能。激素予快速减量(02-14至02-16美卓乐16mg qd,02-17至02-19美卓乐8mg qd,02-20停激素)。
02-17 复查炎症标志物明显下降:血常规WBC 6.13X10^9/L,hs-CRP 8.2mg/L,PCT 0.05ng/mL,ESR 24mm/H。患者体温平,无反流,无咳嗽咳痰。
02-19 出院,出院后继续禁食、肠内营养。
【出院后随访】
02-26 痰分枝杆菌培养(01-17 留取标本)结果回报:阴性。
05-21 电话随访:患者出院后至今无发热,每日晨起后稍有咳嗽、咳少量白痰,咳嗽咳痰情况较前明显好转。03月底在当地医院检查消化道钡餐造影未见瘘,当地医院予拔除空肠营养管,开始正常饮食。患者自诉恢复良好,再无发热,体重较出院时增加5kg,拟择期至我院复查胸部CT。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症
缩胃绕肠术后,食管、胃交界处-胸腔瘘
2型糖尿病
诊断依据:
患者45岁男性,亚急性病程,表现为反复发热、咳嗽、咳黄脓痰,炎症标志物ESR、CRP明显升高。胸部CT示左肺下叶大片密度增高影,PEC/CT示左肺病灶糖代谢明显升高;CT引导下肺穿刺病理示机化性肺炎,未发现真菌和分支杆菌等特殊病原体;支气管镜见各级支气管较多粘性分泌物,左下叶基底段粘膜肿胀。TBLB病理报告为炎症性病变。予抗感染、糖皮质激素治疗均无好转。消化道碘水造影示食管、胃交界处左侧不规则造影剂影、局部瘘可能;胃镜见食管、胃交界处齿状线下方一大小0.8cm瘘口,伴少量脓性分泌物。予禁食、经空肠营养管肠内营养后,咳嗽咳痰症状明显缓解,复查钡餐造影未见瘘口。故考虑患者为缩胃绕肠术后食管胃交界处-胸腔瘘形成,合并瘘口内容反流不除外,引起左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症。