即将进入血液透析患者需要做好哪些准备

案例一：

张先生患有慢性肾脏病，一直规律门诊随访。半年前血肌酐升高到500umol/L左右，在医生的建议下，提前住院在左侧手臂上行动静脉内瘘成形术手术，并在医生的指导下进行促进动静脉内瘘成熟的锻炼。

张先生出院后，定期肾内科随访，除及时调整药物外，医生还对张先生饮食生活习惯进行相应的指导。半年后，复查血肌酐升高到了700 umol/L，伴有纳差、乏力和下肢浮肿、尿量减少等症状，医生建议张先生开始进入血液透析治疗。因此，医生安排张先生再次住院，行相关辅助检查后，顺利通过血液透析诱导期，进入规律透析期，同时对张先生的药物以及饮食生活习惯进行了调整，一周后出院。2次住院总共花费了约8千元。 

案例二：

唐女士也患有慢性肾脏病，不定期肾内科随诊。5个月前突然血肌酐增长到600umol/L，医生同样建议她提前做好透析前准备，唐女士因为害怕而拒绝。虽然医生对唐女士的药物以及生活饮食习惯进行了指导，但唐女士认为自己没有任何不舒服，并没有将医生的话放在心上。

回家后，不定期门诊随访。2个月后，唐女士感到乏力、胸闷等不适，伴有下肢和眼睑浮肿，于是赶紧到了医院，复查血肌酐升高到了1000umol/L多，更主要的是出现了代谢性酸中毒、高血钾，医生只能紧急安排血液透析治疗。可是唐女士并没有提前做好动静脉内瘘，只能先在右侧颈内静脉（脖子）放置了临时透析导管，再进行血液透析治疗。

经过1周的积极治疗，病情才得到了缓解和控制，在病情相对平稳的时候，医生给唐女士做了动静脉内瘘成形术。可是动静脉内瘘要4周以上时间才能使用。因此，唐女士不得不继续使用右侧临时导管透析。在等待内瘘成熟的过程中，唐女士又不幸发生了导管相关性感染，出现上机30分钟左右发热、畏寒，于是拔除了导管，又在右侧股静脉（大腿根）放置了临时置管。

终于，在住院1个多月后，唐女士的内瘘成熟了。在试用了几次动静脉内瘘后，住院时间长达2个月的唐女士终于出院了。这次住院唐女士总共花费约3万元。

那么将进入血液透析治疗的患者需要做好哪些准备呢？

一般进展到慢性肾脏病4期，肾功能进一步下降，尿毒症毒素不能通过小便排出，尤其是肾功能下降较快时，继续使用药物并不能有效控制慢性肾脏病进展的患者，医生评估半年左右需要透析，就需要进行肾脏替代治疗的相关准备了。

1. 心理准备：比较理想的情况是预计半年之内将进行肾脏替代治疗。首先，需要了解有关的理论知识。肾移植、血液透析和腹膜透析是目前最主要的肾脏替代治疗方式。考虑到有限的肾源以及自身经济等方面的限制，极大多数慢性肾脏病5期患者才接受透析治疗（反复心衰、重度浮肿或高钾血症等糖尿病肾病患者，可以提前进入血液透析）。血液透析需要到医院进行，一般每周3次，每次4小时，透析前需要准备好血管通路（一般行动静脉内瘘）。腹膜透析，则需要放置腹膜透析管，经过医院培训（非常简单易学）后在家中进行，时间更自由，可以正常的生活和工作，更适合于血管条件较差，合并心脑血管疾病的患者。总体腹膜透析患者医疗费用相对于血液透析偏低。需要注意的是，每种透析模式都有相对的禁忌症或不适合某种透析的情况，需要和肾内科医生共同探讨决定适合自身的透析模式。

其中，动静脉内瘘手术后成熟期至少需要4周；腹膜透析置管术到规律腹膜透析也至少需要2周时间。如果因为危机生命的并发症而紧急透析时，则必须进行中心静脉置管，临时放置导管容易发生感染，不仅大大增加费用，而且带来躯体痛苦。理想的方法是听取肾内科医生的建议，提前行动静脉内瘘成形术。同时，需要知道肾脏替代治疗必须要规律，而且长期坚持，因此要有充分的心理准备。

2. 透析通路的准备：血管通路准备是血液透析之前最主要的准备工作。自体动静脉内瘘（最常用的就是前臂动静脉内瘘成形术，就是在左上肢或者是右上肢行动静脉内瘘成形术）使用方便、并发症相对少，花费费用少，是血液透析病人的首选血管通路，最好在进行透析前3-6个月建立。进行静脉输液穿刺时，尽量穿刺惯用侧手背静脉，避免使用腕部和肘部静脉抽血或输液。要和进行穿刺的护士以及医生进行沟通，必要时请血管通路医师会诊。需要注意的是，人体适合制作内瘘的血管资源非常有限，应该尽量保护好自身的血管。即使选择腹膜透析作为初始透析方式的病人也要了解血管保护的基本内容，以便为将来可能进行透析模式的转换提前准备。

3. 有无传染性疾病：要完善一些必要的检查来明确身体的一般情况。行病毒相关检查来明确是不是有传染性疾病，因为这涉及到在哪个区域血液透析的问题。病毒阳性的患者和病毒阴性的患者，透析的区域是不一样的，需要隔离开来。遇到不清楚的问题，可与专科医生沟通，寻求帮助。

4. 生活方式的调整：合理膳食是慢性肾脏病患者提高生存率的关键。要严格按照饮食疗法进行饮食，因患者的水钠受限，极易引起营养代谢紊乱，因此要在医生指导下调整饮食结构，促进食欲，以满足机体康复的需要。但需要注意的是，在肾脏病的不同阶段，饮食是需要及时调整的，特别是透析前期的患者应注意限制含钾高的食物，控制钠盐摄入（不要吃太咸的食物），必要时控制含磷和含尿酸高的食物。此次，除了按照慢性肾脏病的饮食原则进行饮食调整、保证大便通畅外，尤其养成每天规律检测血压，体重和小便量的习惯，学会自我管理。

5. 药物的调整：有一部分患者发现肌酐升高，因为没有红肿热痛或者胸闷憋气等不适，并未进行服药治疗，这种观念是十分错误的，因此这时尿毒症毒素已经对身体造成损伤了。部分高血压患者，当血肌酐升高至356umol/L，带有**沙坦类或**普利类降压药需要停用。此外，肾脏是大多数药物代谢后排泄的最重要途径，因此肾功能受损后，肾脏排泄为主要消除途径的药物清除速度减慢，药物在人体内蓄积，产生严重的毒副作用，并进一步加重肾脏损伤，因此药物剂量及时调整是十分有必要的。例如临床上，糖尿病患者常用的阿卡波糖（拜糖平）就是需要引起注意的药物之一。阿卡波糖主要通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖。随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，现已明确规定，慢性肾脏病4-5期患者禁止使用。因此，特别是慢性肾功能不全4-5期的患者，如果需要服用其他药物，建议在专科医生的指导下服用。

5. 家庭上帮助和经济上的准备：血液净化治疗是一个长期的过程，需要整个家庭的帮助和努力。因为精神因素能影响血液净化患者的存活时间和生活质量，所以保持良好情绪的十分必要的。这个过程中，除患者的自我调整外，家人的关爱以及陪伴是可以有效的消除患者的悲观情绪，达到正确认识和克服疾病，有利于增强战胜疾病的信心。

总之，进入慢性肾功能不全4期（某些进入慢性肾功能不全3b期，血肌酐大约在400-707umol/L）的患者，应加强肾内科随诊，在专业医生的指导下，有计划的完成肾脏替代治疗的各项准备。我们建议从容的、适时地进行透析治疗，减少或完全避免危机生命并发症的发生。